Медична реформа. НСЗУ відповідає на питання

0
361
views

28 травня наша редакція (газета «Нове життя» та сайт Іванівка.інфо) взяла участь в онлайн-заході – інтерв’ю із заступником керівника Національної служби здоров’я України Наталією Рябцевою. Журналісти із шести областей України ставили питання щодо медичної реформи. Захід було організовано Українським кризовим медіа-центром.

Тож ми пропонуємо вам ознайомитись із питаннями та відповідями Наталії Рябцевої до них.

– Дайте коментар щодо масового закриття пологових будинків і відділень в сільській місцевості. Зараз в багатьох райцентрах в зв’язку із закриттям пологових відділень елементарну гінекологічну допомогу не має кому надати.

– Медична допомога має бути якісна і безпечна для пацієнта, а не елементарна. НСЗУ встановлює однакові вимоги для усіх закладів, які стосуються наявності фахівців та обладнання. Пологи з лікарями без належної практики ризикують обернутися ускладненнями. Лікарня, яка не відповідає вимогам, не може надавати медичні послуги при пологах за ПМГ, бо це небезпечно для породілі і дитини.

Близько 20 тисяч немовлят щороку народжуються передчасно, це кожен 16 новонароджений, Україна займає одне з найперших місць в Європі за показником малюкової смертності – в Україні смертність малюків – 7,5 на тисячу, народжених живими, у ЄС – 3,4 на тисячу.

Щоб виправити цю ситуацію, пологи визначили пріоритетною послугою, яка оплачується за підвищеним тарифом і чітко має відповідати стандартам надання допомоги. Договір пологового будинку з НСЗУ означає відповідну якість закладу.

– Чи може Міністерство охорони здоров’я взяти під свій патронат процес затвердження тарифів на платні послуги хоча б у межах областей?

– Заклади, які входять в реформу, автономізуватися – стали комунальним некомерційним підприємством. Цей статус дозволяє вести господарську діяльність і встановлювати офіційні тарифи на платні послуги. Вартість платних послуг визначає власник медичного закладу разом з керівником, а не НСЗУ чи МОЗ.

Платні послуги можуть бути:

  • немедичні за бажанням пацієнта – палати покращеного перебування, покращене харчування, транспортні послуги, тощо.
  •  медичні – ті, що НЕ входять до Програми медичних гарантій. Платні медичні послуги визначені у постанові Кабміну №1138 від 17 вересня 1996 р.
  • може бути платним звернення пацієнта без направлення, окрім екстреної допомоги, медичної допомоги стоматолога, гінеколога, нарколога і психіатра.

– Чи буде збільшуватись сума коштів на одного пацієнта (без врахування коефіцієнта)?

– Тарифи на медичні послуги і механізми оплати в межах Програми медичних гарантій затверджені у постанові Кабміну №65 від 5.02.2020.

НСЗУ не ініціює внесення змін у цей документ щодо коригування тарифів та коефіцієнтів.

Чи повинен ЦПМСД, як окрема юридична особа, оплачувати виконані аналізи включно з не передбаченими НСЗУ біохімічними аналізами (печінкові, ниркові, ревмопроби), за УЗД та рентгенологічне обстеження лікарні ІІ рівня без огляду її вузьких спеціалістів? – Надання медичної допомоги пацієнту, у якого є направлення, за Програмою медичних гарантій оплачує НСЗУ відповідно до договору із закладом. Щоб пацієнту отримати безоплатну послугу, потрібно обрати заклад, який має контракт із НСЗУ. Направлення видає лікар первинки, або лікуючи лікар.Безоплатні послуги на первинці:

  • Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою
  • Загальний аналіз сечі
  • Глюкоза крові
  • Загальний холестерин
  • Швидкий тест на вагітність
  • Швидкий тест на тропонін
  • Швидкий тест на ВІЛ
  • Швидкий тест на вірусні гепатити

– Чи будуть проводитись лабораторні біохімічні обстеження пацієнтів, яких направляють сімейні лікар в лабораторіях ІІ рівня?

– Усі послуги в межах Програми медичних гарантій, на які видає направлення сімейний або лікуючий лікар, будуть оплачуватися за договором з НСЗУ.

Проведення загально-клінічних та біохімічних лабораторних обстежень, а також лабораторних досліджень з метаболічного скринінгу відповідно до чинного законодавства передбачені у пакеті амбулаторної допомоги

Як НСЗУ планує вирішити питання забезпечення медичної допомоги пацієнтам психоневрологічних закладів?

– З 1 квітня 2020 року НСЗУ уклала договори з 198 спеціалізованими закладами охорони здоров’я в межах пакету “ПСИХІАТРИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ” на загальну суму 1,72 млрд грн. Національна служба сплачуватиме виключно за надання стаціонарної психіатричної допомоги та/або за надання амбулаторної психіатричної допомоги при розладах психіки і поведінки відповідно до потреб пацієнтів. Отже, НСЗУ платить виключно за медичну послугу.

Психіатрична допомога знаходиться на перетині двох видів допомоги – медичної та соціальної. Але Національна служба фінансує саме медичні послуги, а не соціальні. Соціальні послуги повинні фінансуватися за іншими бюджетами та програмами.

До вирішення питання допомоги психічно хворим пацієнтам потрібно підходити комплексно. Застосовувати профілактику, приділяти увагу психосоціальним методам, організації опіки щодо психічного здоров’я на рівні первинної ланки медичної допомоги, посилити реабілітаційні заходи, а також роботу служб охорони психічного здоров’я, які функціонують в громадах.

Всі ці програмине є предметомдоговору між НСЗУ та психіатричною лікарнею.

У міжнародній практиці стаціонар використовують тільки для гострого перебігу хвороби і на короткий період, далі пацієнт потрапляє під спостереження сімейного лікаря або психіатра. 30% госпіталізованих пацієнтів психіатричних лікарень, за своїм станом, не потребують стаціонарного лікування.

Зараз ВООЗ реалізує на території України освітні проекти для лікарів первинки, в рамках яких навчають сімейних лікарів, як потрібно вести та консультувати пацієнтів з психічними розладами. Первинка буде з часом все більше і більше долучатися до ведення таких пацієнтів. Так, щоб люди, які можуть лікуватися амбулаторно, мали змогу це робити. НСЗУ буде всіляко це зі свого боку підтримувати.

– Фінансування тубдиспансерів і психіатричних лікарень. Чи існує можливість забезпечення цих хворих ліками безкоштовно?

– По-перше, щодо тубдиспансерів і психіатричних лікарень, як і будь-якого іншого закладу охорони здоров’я, який має договір з НСЗУ. Під час надання пацієнтам медичних послуг, що підлягають оплаті Національною службою здоров’я, лікарні мають забезпечити наявність та застосування всіх медичних виробів, витратних матеріалів та лікарських засобів, передбачених Нацпереліком основних лікарських. Тобто наявні в лікарні ліки, згідно Нацпереліка, мають надаватись безоплатно. Це – включає тариф послуги.

При цьому, до тарифу на медичні послуги не включено вартість лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів, які забезпечуються у централізованому порядку за рахунок інших програм державного бюджету.

По-друге, стосовно фінансування. НСЗУ уклала договори з 198 спеціалізованими закладами охорони здоров’я в межах пакету “ПСИХІАТРИЧНА ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ” на загальну суму 1,72 млрд грн. Та з 48 закладами, в тому числі тубдиспансерами, в межах пакету “Лікування дорослих і дітей із туберкульозом” на суму 885,5 млн грн.

Що чекає на сільські ФАПи та амбулаторії?

-НСЗУ уклала договори з усіма центрами первинної медико-санітарної допомоги. ФАПи та сільські амбулаторії – частина цих центрів. Скільки та де їх має бути – компетенція місцевої влади. Тобто якщо місцева влада хоче утримувати ФАП, куди може приїхати лікар, або де працює фельдшер, це їх рішення, ми на такі рішення не впливаємо. Люди не приписуються до ФАПу, вони вибирають саме лікаря, а місцева влада і місцевий центр первинної медичної допомоги, забезпечують, щоб цей лікар міг надати медичну допомогу людям на селі. Вони це організовують, це їх робота.

Щодо цифр, то НСЗУ законтрактувала 750 центрів первинки, які знаходяться в селах. Тут працюють понад 5000 лікарів, з якими уклали декларації понад 6 млн пацієнтів.

Яку б пораду ви дали для невеликих лікарень, які підписали договір з НСЗУ лише на кілька пакетів послуг?

– Щодо поради для невеликих лікарень. Ви знаєте, що нова система фінансування – це можливості для росту і можливість отримати більший легальний дохід від держави. Це вже довела реформа первинної ланки медицини. Гроші ходять за пацієнтом, а пацієнти обирають лікарів, яким довіряють. Тому керівникам невеликих лікарень раджу вдосконалювати навички саме менеджера, щоб ефективно розподіляти наявні ресурси, а медичним працівникам раджу пацієнторієнтованості. Сьогодні обирає пацієнт, і потрібно зробити так, щоб він обрав саме лікаря у вашій невеличкій лікарні. Тож потрібно вкладати в навчання лікарів, в тому числі в навчанням навичкам комунікацій з пацієнтами.

Чому медичний огляд призовників не входить до безоплатного пакету медичних послуг, адже це питання державної безпеки й оборони? Хто повинен оплачувати працю лікарів, які здійснюють медогляд, і відшкодовувати кошти за витратні матеріали на обстеження? Місцеві органи влади відмовляють у фінансуванні, аргументуючи, що коштів на ці витрати у їхніх бюджетах немає. Тепер це питання залишається невизначеним.

– Запровадження Програми медичних гарантій має на меті універсальне медичне покриття, коли кожен громадянин зможе реалізувати своє конституційне право на якісну, безпечну та доступну медичну допомогу від держави.

Наприклад, пакет послуг на первинній ланці передбачає щорічні медогляди пацієнта з метою профілактики захворювань. Але медогляд призовників – не входить в зону відповідальності НСЗУ.

Відповідно до пункту 1 статті 36 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» до делегованих повноважень виконавчих органів місцевого самоврядування належать, зокрема, сприяння організації призову громадян на військову службу.

Відповідно до пункту 2 частини ІІ наказу Міністерства оборони України від 14.08.2008 № 402 організація медичного огляду призовників і допризовників покладається на районні (міські) комісії з питань приписки і районні (міські) призовні комісії, в областях – на обласні призовні комісії та призовні комісії Автономної Республіки Крим та міста Києва.

Додатково повідомляємо, що частиною п’ятою статті 3 Закону встановлено, що органи місцевого самоврядування в межах своєї компетенції можуть фінансувати, зокрема, місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, місцеві програми надання населенню медичних послуг, місцеві програми громадського здоров’я.

Тож питання організації та оплати медичного обстеження осіб, направлених з військкоматів регулюються відповідним законодавством та не належить до компетенції НСЗУ.

Зрозуміло, що стоматологічні послуги надаватимуться на платній основі, бо НСЗУ оплачує тільки ургентну й дитячу стоматологію. А як бути з пільговими категоріями громадян (учасники війни, інваліди війни, ветерани праці та інші) котрим держава направляла субвенції на зубопротезування згідно постанови Кабміну, яку ніхто не відміняв. Знову ж таки, місцеві самоврядні органи відмовляються фінансувати цю статтю витрат через відсутність коштів. Люди обурюються й увесь негатив спрямовують на лікарню. Чи не очікується змін у цьому напрямку?

– По-перше, українці всі є рівними. НСЗУ контрактує будь-який заклад, який відповідає вимогам та надає медичні послуги всім громадянам України та особам, прирівняних до них. Охоплення медичними послугами не може бути привілеями. Ми працюємо в інтересах пацієнтів і не розділяємо їх на окремі соціальні категорії. Кожен громадянин має отримати якісну медичну допомогу. НСЗУ сплачує за надані послуги в межах бюджету Програми медичних гарантій. НСЗУ відшкодовує ліки, надані за програмою “Доступні ліки”. Все, що перевищує бюджет ПМГ, може сплачуватись за місцевими програмами або за участю інших міністерств.

Чому такий низький тариф на стоматологічні послуги?

– Обсяг фінансування стоматологічних послуг на 9 місяців 2020 року в межах Програми медичних гарантій – 114 824,3 тис. грн. У багатьох країнах стоматологія виключена з програм державних гарантій, бо це досить дорога сфера медицини і не становить загрози для життя та здоров’я. Кошти в програмі медичних гарантій пріоритезуються на ті послуги, які допоможуть знизити рівень смертності.

Важливо, що в безоплатний пакет входить планова дитяча стоматологія, бо вона дійсно може запобігти погіршенню загального здоров’я дитини.

Зараз пацієнти за стоматологію переважно платять зі своєї кишені і багато комунальних стоматологічних клінік вже працюють на платній основі. Тому прийняли рішення зробити системою зрозумілішою і не обіцяти дорослим планове лікування безкоштовно, оскільки по факту воно таким не є.

Зміна фінансування допоможе вивести ринок стоматології з тіні, щоб не треба було здогадуватися скільки яка послуга коштує у комунальних поліклініках. Ці поліклініки зможуть офіційно запровадити платні послуги, прозоро формувати ціну і конкурувати за клієнтів, як повноцінні комерційні структури.

Від медиків поступають сигнали про те, що тарифи, встановлені НСЗУ, неадекватні, а саме – занижені та не покривають витрат за надану послугу. З чим це пов’язане? Чи можливий перегляд таких тарифів? В час, коли йде мова про введення в нашій країні своїх українських протоколів лікування, чи вплине це на тарифи?

– Ми оперуємо коштами державного бюджету у тому обсязі, в якому економіка нашої країни може це собі дозволити. Ресурси медицини завжди обмежені, навіть у найбагатших країнах світу. Навіть вони не можуть гарантувати всі можливі медичні послуги своїм громадянам. Тому всі країни підходять до розподілу фінансування в системі охорони здоров’я раціонально.

Програма медичних гарантій – це перелік та обсяг медичних послуг та ліків, які гарантуються населенню та оплачуються з державного бюджету на основі єдиних національних тарифів.

Які критерії є в основі Програми медичних гарантій?

  • потреба пацієнтів в медичних послугах;
  • результативність методів лікування;
  • захист пацієнта від надмірних витрат на охорону здоров’я;
  • реалістичність – обсяг коштів на Програму має відповідати запланованим тарифам та кількості послуг, які будуть надані.

На реалізацію Програми медичних гарантій на 9 МІСЯЦІВ 2020 року в державному бюджеті передбачено 72 млрд грн. Це на 20% більше за медичну субвенцію аналогічного періоду 2019 року. А фінансування за певними видами послуг більше на 70%.

Економічну вигідність тарифів НСЗУ підтверджує факт підписання договорів з НСЗУ приватними закладами.

65 приватних спеціалізованих медзаклади та ФОП надаватимуть українцям такі послуги:

  •  амбулаторна (37 закладів) та стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій (3 клініки)
  • хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарі (5 клінік), 
  • медична реабілітація дорослих та дітей від 3-х років з ураженням нервової системи (4 центри)

Пріоритетні послуги – рання діагностика онкозахворювань – езофагогастродуоденоскопію пацієнти зможуть зробити безоплатно в 26 приватних медичних закладах, колоноскопію – в 23, гістероскопію – в 14, мамографію – в 12.

Тарифи на медичні послуги і механізми оплати в межах Програми медичних гарантій затверджені у постанові Кабміну №65 від 5.02.2020. НСЗУ не ініціює внесення змін у цей документ щодо коригування тарифів та коефіцієнтів

– Надайте, будь ласка, інформацію по Херсонській області. Скільки лікарень з 1 квітня почали отримувати більше фінансування, а скільки – менше? Перерахуйте – які саме лікарні стали отримувати менше і чому? Яка ситуація в цілому по Херсонській області? Збільшилась, зменшилась чи залишилась на рівні 2019 року фінансування медичних закладів другої ланки з 1 квітня 2020 року? Наведіть відповідні цифри.

– У Херсонській області 40 спеціалізованих медичних закладів уклали договори з НСЗУ. З них – 27 закладів отримали більше коштів за Програмою медичних гарантій, ніж торік за субвенцією, відповідно – 13 закладів менше. Є заклади, де різниця між субвенцією та фінансуванням за Програмою медичних гарантій від 100 до 200 %, і навіть до 900% (це – максимальний показник). З НСЗУ уклали договори на медичне обслуговування за Програмою медичних гарантій 79 медичних закладів регіону (68 комунальних, 7 – ФОП, 4 – приватні). На загальну суму – 1 829 538 815 грн. Спеціалізовані медичні заклади та екстренка Херсонщини на за квітень травень вже отримали від НСЗУ 266 374 428 грн.

Загалом, в Україні з 1653 закладів 970 за ПМГ отримали фінансування більше, ніж за субвенцією минулого року. Загалом на 15,5 мільярдів гривень. Ці додаткові кошти можуть бути спрямовані на підвищення зарплат лікарям, розвиток закладів, покращення якості медичної допомоги пацієнтам.

Якщо говорити про ті заклади, які отримали менше, то тільки 224 заклади отримали менше, ніж 50% минулорічної субвенції. Але на фінансування малопотужних лікарень вже було виділено додатково понад 900 млн грн, які пішли в регіони як субвенція.

Ситуацію повинні вирівняти гроші з місцевих бюджетів, але в деяких регіонах керівництво не збільшило, а навпаки, істотно зменшило підтримку медицини. При тому, що з держбюджету на Програму медичних гарантій виділено більше грошей, ніж в минулому році на медичну субвенцію, через відсутність вкладу від місцевої влади для багатьох лікарень питання виживання став дуже гостро.

Як і коли НСЗУ почне перевірку дотримання лікарнями своїх зобов’язань за укладеними з НСЗУ договорами? Як це буде на практиці – як реагування на якісь скарги чи існуватимуть якісь планові перевірки? Чи є на сьогодні скарги або зауваження до закладів у Херсонській області? Що це за скарги і зауваження, які заклади? Дякую!

– НСЗУ має контакт-центр – інформаційно-довідкову службу для пацієнтів, лікарів та керівників закладів охорони здоров’я, а також працівників аптечних закладів. Зателефонувавши безоплатно на короткий номер – 1677 – можна дізнатися про хід реформ, фінансування, безоплатні послуги тощо. Також можна повідомити про неякісне надання меддопомоги, вимагання грошей за послуги, які оплачує НСЗУ, та інше. НСЗУ опрацює звернення. У разі необхідності проведе виїзну перевірку і передає матеріали у правоохоронні органи. Наприклад, медзаклад, в якому вимагали гроші з пацієнта, ризикує втратити договір з НСЗУ і залишитися без фінансування із Державного бюджету.

Медики вторинної ланки стверджують, що їм часто виплачують близько 70% від заробітної плати, і місцеві керівники пояснюють це недофінансуванням “зверху”. Різниця ж у зарплаті виплачується, але пізніше, іноді через кілька місяців. Чому так відбувається? Як би ви порадили в таких випадках поводитися медикам: скаржитися до певних інстанцій, звертатися до суду тощо?

– Повторюся – НСЗУ вчасно перераховує кошти медичним закладам. Ми працюємо чесно і прозоро. Уся інформація про виплати у відкритому доступі – на сайті НСЗУ у розділі «Е-дані». І знову закликаю медичних працівників бути активнішими, створювати профспілки, укладати колективні договори, що вигідні обом сторонам, активно захищати свої права.

– Багатопрофільна лікарня має договір з НСЗУ, але через карантинні заходи послуги надаються тільки ургентним хворим, широкий доступ пацієнтів закрито, і лікарня працює далеко не повну потужність. З чого платити заробітну плату медпрацівникам?

– Зважаючи на скасування планових госпіталізацій через пандемію COVID-19, з квітня по липень за пакетами “Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах” та “Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій” заклади отримуватимуть фіксовану суму за глобальним бюджетом, незалежно від кількості наданих пацієнтам послуг.

Раніше передбачалося, що оплата за цими пакетами буде здійснюватися комбіновано: частина коштів за глобальним бюджетом, частина – за пролікований випадок.

Оплата за пріоритетними пакетами буде здійснюватися за фактично надану послугу.

– Чи є можливість оплати якісних, дорогих препаратів для хіміотерапії, рекомендованих лікарями через державні програми, зокрема “Доступні ліки”?

– Перелік лікарських засобів, які входять до програми реімбурсації “Доступні ліки”, затверджується Кабінетом міністрів. Наразі туди входять ліки для пацієнтів з бронхіальною астмою, серцево-судинними захворюваннями та діабетом 2 типу.

Станом на 28 травня до списку ліків, які можна отримати за програмою, включено 257 лікарських засобів, 73 з яких можна отримати безоплатно, інші ж – з незначною доплатою.

Щодо препаратів для хіміотерапії, частину з них – ті, які входять до Нацпереліку, лікарні закуповують за власні кошти. Частину закуповує МОЗ централізовано.

– Згідно з наказом НСЗУ, наприклад, фіброгастроскопію безкоштовно в лікарні дозволено робити лише пацієнтам від 50 років за наявності направлення сімейного лікаря, а у молодших хіба не бувають проблеми, пов’язані з кишківником та іншими органами, які досліджуються фіброгастроскопом? Адже собівартість цієї процедури становить близько 800 гривень. Чому в переліку оплачуваних НСЗУ медпослуг практично відсутні преонкопатології?

– Езофагогастродуоденоскопія – пріоритетна послуга з раннього виявлення онкології, яка оплачується медзакладу за підвищеним тарифом.

Це не означає, що пацієнту молодшого віку за направленням лікаря цю послугу не нададуть безоплатно в рамках Програми медгарантій. Проте оплату за послугу для пацієнта молодшого віку лікарня отримає не за підвищеним тарифом.

– Чому такі низькі зарплати після всіх оптимізацій, ущільнень тощо, проведених за настановами НСЗУ, виявилися у лікарів? А за які кошти забезпечити пацієнтів задекларованими безкоштовними ліками?

Механізм нарахування фіксується у колективному договорі, який підписують співробітники закладу. Саме через колективний договір лікарі, медичні сестри та інший персонал можуть впливати на рівень своєї заробітної плати.

Лікарні, автономізувавшись, стали суб’єктами господарювання і НСЗУ не втручається у їх господарську діяльність, в тому числі не впливає на розмір зарплат.

Водночас допомогти заклади увійти в реформу і адаптуватися до нових умов фінансування – завдання власника лікарні, це відповідна місцева рада. Відповідно до статті 32 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» до повноважень виконавчих органів сільських, селищних, міських рад належать управління, матеріально-технічне та фінансове забезпечення закладів охорони здоров’я.